Feridas e o processo de cicatrização

Introdução:  

A pele, maior órgão do corpo, é fundamental para o perfeito funcionamento fisiológico do organismo. Como qualquer outro órgão, está sujeita a sofrer agressões oriundas de fatores patológicos intrínsecos e extrínsecos que irão causar o desenvolvimento de alterações na sua constituição como, por exemplo, as feridas cutâneas, podendo levar à sua incapacidade funcional.

            No Brasil, as feridas acometem a população de forma geral, independente de sexo, idade ou etnia, determinando um alto índice de pessoas com alterações na integridade da pele, constituindo assim, um sério problema de saúde pública. O surgimento de feridas onera os gastos públicos e prejudica a qualidade de vida da população (Ministério da Saúde, 2002).

            O tratamento de feridas remonta à antiguidade. Desde 3000 a.C. já se utilizavam produtos naturais, principalmente plantas, que se acreditavam interferir positivamente no processo de cicatrização (Gomes et al, 2002).

Feridas, conceito e classificação:

            As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas, processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. É o rompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura anatômica normal, resultante de um processo patológico que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s) (Cunha, 2010).

            As feridas podem ser classificadas quanto à causa em cirúrgicas, traumáticas e ulcerativas; quanto ao conteúdo microbiano em limpas, limpas-contaminadas (sem contaminação relevante, tempo menor que 6h entre o seu surgimento e a assistência), contaminadas (sem sinais de infecção, tempo maior que 6h, neste caso) e infectadas (com sinais de acometimento tecidual e inflamação); quanto ao tipo de cicatrização, por primeira intenção (bordas opostas), segunda intenção (bordas separadas) e por terceira intenção (correção cirúrgica após formação de tecido de granulação); quanto ao grau de abertura em aberta (bordas da pele afastadas) e em fechada (bordas justapostas); e quanto à duração em agudas (feridas recentes) e em crônicas (com tempo de cicatrização maior que o esperado).

Cicatrização:

           

            A cicatrização consiste numa cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. Segundo Tazima et al (2008), o processo de cicatrização é dividida em etapas básicas: fase inflamatória, fase proliferativa (que incluem reepitelização, síntese de matriz e neovascularização) e fase de maturação.

A fase inflamatória tem início imediatamente após a lesão e tem duração de cerca de três dias. Ela é caracterizada pela formação de coagulo que funciona como barreira impermeabilizante que evita a contaminação e pela migração seqüencial de elementos celulares facilitados por mediadores bioquímicos. As primeiras células a alcançarem a ferida são neutrófilos e monócitos, que tem a função de promover o desbridamento das superfícies da ferida e fagocitar antígenos e corpos estranhos; depois, os macrófagos, que também realizam fagocitose de elementos estranhos e direcionam o desenvolvimento do tecido de granulação.

A fase proliferativa começa por volta terceiro dia e dura de 2 a 3 semanas. Caracteriza-se pela formação de tecido de granulação, marca o início da formação da cicatriz e é constituído de três etapas: (1) a neo-angiogênese, intenso crescimento de novos vasos sanguíneos a partir de brotos endoteliais, sobre a malha de fibrina depositada, no sentido da periferia para o centro da ferida conferindo adequado aporte nutricional e celular; (2) a fibroplasia, células mesenquimais quiescentes e esparsas proliferam, migram para o local da lesão a partir do terceiro dia e produzem grandes quantidades de colágeno, material responsável pela sustentação e força tensil da cicatriz; (3) epitelização, células do epitélio proliferam em resposta a fatores de crescimento liberados de 24 a 36 horas após a lesão e migram a partir das bordas aproximando-as.

            A fase de maturação começa por volta da terceira semana e dura toda a vida da ferida, embora o que caracteriza esta fase, o aumento da força tensil da cicatriz, chegue a uma estabilidade em cerca de um ano. Esse aumento da resistência ocorre não por aumento da quantidade de colágeno, mas por um equilíbrio entre sua produção e degradação a fim de se ter um melhor alinhamento das fibras às linhas de tensão e aumento das ligações transversas entre as fibras. Há também nesta fase um fenômeno chamado contração que reflete uma diminuição do tamanho da cicatriz por um mecanismo de diferenciação de fibroblastos em miofibroblastos estimulados por fatores de crescimento.

            O processo de cicatrização pode ocorrer por três formas diferentes, dependendo da extensão da lesão e da presença de infecção: (1) cicatrização por primeira intenção, quando as bordas são aproximadas ou opostas, não há infecção e a perda tecidual é mínima, como, por exemplo, sutura cirúrgica; (2) cicatrização por segunda intenção, quando não é possível a aproximação das bordas, o risco de infecção é maior e há significativa perda tecidual, como, por exemplo, queimaduras; (3) cicatrização por terceira intenção, quando o principal evento é a presença de infecção que é tratada inicialmente aberta seguida da aproximação das bordas.

            Com relação aos fatores que podem afetar a cicatrização, eles podem ser divididos em fatores locais e fatores gerais. Os fatores locais dizem respeito às condições e o tratamento dado as feridas, incluem: (1) vascularização das bordas da ferida, essencial para haver adequado aporte de nutrientes e oxigênio para o processo cicatricial; (2) grau de contaminação da ferida, que pode prolongar o processo de cicatrização e lesar os tecidos; (3) tratamento da ferida, como as condições de assepsia, a escolha da técnica cirúrgica correta, fio cirúrgico que cause mínima lesão e os curativos. Os fatores gerais estão relacionados às condições do paciente, incluem: (1) idade, devido à alteração da resposta inflamatória e diminuição progressiva do colágeno; (2) nutrição, o aporte nutricional afeta o sistema imunológico e a biossíntese de macromoléculas necessárias para o processo de reparação; (3) medicamentos que reduzem a resposta inflamatória e a síntese de colágeno; (4) a oxigenação e perfusão dos tecidos, por afetar o aporte nutricional e celular necessário para a resposta de proceder à reparação da ferida; (5) algumas doenças, como o diabetes melito, que prejudica todos os estágios do processo de cicatrização, pois causa doença dos pequenos vasos, aumenta a afinidade da hemoglobina ao oxigênio diminuindo a sua perfusão para os tecidos, alterando a síntese de colágeno e a formação de células epiteliais, afeta a capacidade leucocitária de realizar fagocitose, além do estado de neuropatia; (6) o estado imunológico, por afetar a resposta inflamatória e a capacidade leucocitária de realizar seu papel no processo cicatricial, entre outros.

Referências:

1.TAZIMA, M. F. G. S.; VICENTE, Y. A. M. V. A.; MORIYA, T. Biologia da ferida e cicatrização. Medicina, Ribeirão Preto,  v. 41, n. 3, p.259-64, 2008.

2.CUNHA, Nelise Araújo. Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento de feridas crônicas. ABEN/PE, Olinda, 26 mai. 2010.

3.GOMES, F.V.L., COSTA, M.R., MARIANO, L.A.A. Manual de curativos. Goiás: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, 2005.